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ADR Reports
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1. The report form involves the privacy information, we will do the information maintenance and confidentiality！ 2. For details, please download the PDF document on the left (description of adverse drug reactions). 3. If you can provide the original report/case table, please directly slide to the bottom "Attachment" and click "Upload Attachment".
患者信息
*患者姓名：
*性别：
男
女
出生年月日：
（名堂：2019-10-10）
*年岁：
原患疾�。�
*过敏史：
  • 有
  • 无
*既往药品不良反应：
有
无
*不良反应：
嫌疑药品信息
*药品名称：
*批准文号：
**生产厂家：
*治疗疾�。�
*给药途径：
*单次剂量：
*给药频次：
*用药最先时间：
（名堂：2019-10-10）
*用药竣事时间：
*用药一连时间：
（分/小时/天）
并用药信息
*药品名称：
*批准文号：
*生产厂家：
*治疗疾�。�
*给药途径：
*单次剂量：
*给药频次：
*用药最先时间：
*用药竣事时间：
用药一连时间：
（分/小时/天）
不良反应
*不良反应名称：
*不良反应最先时间：
*不良反应竣事时间：
*严重性：
  • 是
  • 否
*效果：
  • 痊愈
  • 好转
  • 未好转
  • 不祥
  • 有后遗症
  • 殒命
*不良反应历程形貌：
报告人信息
您是否愿意留下上报信息，利便我们核实并为您提供更好地效劳：
  • 是
  • 否
温馨提醒：报告者信息为隐私信息，我公司将做好信息维护与保密。
附件（药品照片、原始病例或其他相关质料）
名堂要求：可以上传图片、压缩包、PDF、Word等
验证码：
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